免费注册 找回密码

初级护师考试(外科护理学)讲义 第十一章(1)损伤病人的护理

时间:2012-07-04 17:10来源:初级护师考试 作者:lengke 点击:
  

第十一章 损伤病人的护理

第一节 概述

  一、创伤分类
  (一)按致伤因素分类
  可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤等。
  (二)按受伤部位分类
  一般分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸(背)部伤、腹(腰)部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等。
  (三)按伤后皮肤完整性分类
  按皮肤完整性是否受损分为开放性与闭合性创伤两大类。
  1.
闭合性创伤 皮肤、黏膜保持完整,无开放性伤口者称闭合性创伤。包括:
  (1
挫伤:最常见的软组织创伤,为钝器或钝性暴力引起,表现为局部肿胀、触痛或皮肤红、青紫。
  (2
扭伤:外力作用使关节超过正常的活动范围,造成关节囊、韧带、肌腱等组织撕裂破坏。
  (3
挤压伤:机体或躯干肌肉丰富部位较长时间受钝力挤压,严重时肌肉组织广泛缺血、坏死、变性,随之坏死组织的分解产物,如肌红蛋白、乳酸等吸收,可发生挤压综合征,出现高钾血症和急性肾衰竭。
  (4
爆震伤(冲击伤):爆炸产生的强烈冲击波可对胸腹部等器官造成损伤,伤者体表无明显损伤,但胸、腹腔内器官或鼓膜可发生出血、破裂或水肿等。
  闭合性创伤常有深部器官损伤。
  2.
开放性创伤 受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏,深部组织伤口与外界相通,此为开放性创伤。包括:
  (1
擦伤:粗糙物伤及皮肤表层,表皮及部分真皮被不规则地刮除。
  (2
刺伤:由尖锐器物刺入组织造成的创伤,伤口深而细小。
  (3
切割伤:多因锐利器械切割组织而造成损伤,切口长度、深度各不相同。创缘平整,仅少数伤口的边缘组织因有破碎而较粗糙。
  (4
裂伤:钝器打击所致皮肤和皮下组织断裂,创缘多不整齐,周围组织破坏较重。
  (5
撕脱伤:伤口不规则,浅表和深部组织撷脱、断裂,周围组织破坏较重,出血多,易感染。
  (6
火器伤:弹片或枪弹造成的创伤,可发生贯通伤(既有入口又有出口),也可导致盲管伤(只有入口没有出口),损伤范围大,坏死组织多,易感染,病情复杂。
  (四)按伤情轻重分类
  一般分为轻、中、重伤。轻伤主要是局部软组织伤;中等伤主要是广泛软组织伤、上下肢开放性骨折、肢体挤压伤、创伤性截肢及一般的腹腔器官伤;重伤指危及生命或治愈后有严重残疾者。

  二、病理生理
  创伤首先造成组织损害,继而引起局部炎性反应和全身性反应及重要脏器的功能变化,以稳定自身内环境。
  1.局部炎症反应
任何创伤都会激发人体最基本的生理反应——炎症反应。创伤性局部炎症是创伤的病理基础。局部炎症反应与伤后组织细胞破坏、释放出多种炎性介质和细胞因子有关。如缓激肽、组胺、纤维蛋白降解物等可使血管通透性增加、血浆成分外渗,引起组织肿胀;多种补体碎片、白细胞趋化因子等使白细胞系列迅速集聚于伤处,发挥吞噬和清除致病菌或异物的作用,后者加剧局部炎症反应,出现红、肿、热、痛症状;前列腺素、血栓素、白三烯、血小板活化因子及组胺类可改变微循环功能,致微血管扩张、收缩以至栓塞,造成组织器官灌注不足。局部炎症是一种保护性反应,利于创伤修复。
  2.全身反应 严重创伤时,释放出大量炎性介质和细胞因子可造成全身性病理反应。
  (1)发热:伤后发热为炎性介质,如白介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)等作用于下视丘体温中枢所致。并发感染时,体温明显升高;创伤性休克时亦可伴有体温过低,是炎症反应受抑制的表现;体温中枢受累时,则可发生高热或体温过低。
  (2)神经内分泌反应:创伤后因疼痛、精神紧张、有效血容量不足等因素的综合作用,引发神经-内分泌系统的代偿性变化,如促肾上腺皮质激素、抗利尿激素(ADH)、儿茶酚胺等分泌增加,以保证重要脏器的微循环灌注。若创伤过重、大量失血、抢救不及时等,就可能失去该短暂的代偿而进入休克,并可发展为MODS,甚至死亡。
  (3)代谢反应:严重创伤后人体静息能量消耗增加,在多种内分泌激素,如肾上腺皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素等调节下,分解代谢增强,以维持基础代谢和提供修复创伤所需。体内糖、脂肪、蛋白质三大物质的分解,使人体细胞群减缩,表现为体重下降、疲乏无力,反应迟钝。
  (4)免疫反应:严重创伤可致人体免疫防御能力下降。应激性内源性皮质激素可致中性粒细胞、巨噬细胞功能降低;儿茶酚胺可影响淋巴细胞功能;伤处还可产生抑制免疫功能的前列腺素E 2等,均增加创伤后继发感染的机会。
  当损伤和继发性感染所致的炎症反应加剧时,过多的炎症介质和细胞因子释放、酶 类失常、氧自由基过多、前列腺素和血栓素失调及细菌的毒素作用等可引起体温、心血管、呼吸和血细胞等方面的失常,称为全身炎症反应综合征(SIRS)。主要表现为:体温>38℃或<36℃心率>90次/分;呼吸急促,>20次/分;或过度通气,PaC0 24.3kPa血白细胞计数>12×109L或<4×109L或未成熟细胞>0.1%

  三、创伤的修复
  创伤的修复是创伤病理过程的最后阶段。人体各种组织细胞的增生能力不同,如表皮、黏膜、血管内皮细胞等增生能力较强,而骨骼肌、脂肪等则较弱,故不同组织创伤后修复结果不一。
  1.创伤修复过程
  (1)充填期:早期伤口由血凝块充填。进入炎症反应期后,渗出的血浆经酶转化成血浆纤维蛋白,取代血块充填伤口并构成网架。
此期的功能是止血和封闭创面。
  (2)增生期:伤后6小时,成纤维细胞即沿网架增殖。2448小时,内皮细胞亦然,而后逐渐形成新生毛细血管,三者构成肉芽组织。创伤后56天起,由成纤维细胞合成的胶原纤维开始增多并呈有序排列,伤口强度逐渐增大。10天后伤口内主要为成纤维细胞。缝合的伤口创缘在23天即可被增生的上皮覆盖。肉芽创面至少需12周,新生上皮才开始由创缘向中心生长,覆盖创面,达临床愈合。随着胶原纤维的增多,伤后35周伤口强度增大,至3个月时达稳定,此为瘢痕愈合。除上述细胞增生外,伤后还可有成软骨细胞、成骨细胞、间叶细胞等增生。
  (3)塑型期:为促进伤口处功能的再建,瘢痕愈合的基质——胶原纤维又被转化和吸收,并改变排列顺序,使瘢痕软化。另外还有肌成纤维细胞,能收缩伤口,使伤口外观和功能得以改善。骨折后形成的骨痂,在运动应力作用下,部分被吸收,而新生骨的强度不减弱,甚至增强。
  2.伤口愈合类型
  (1
一期愈合:又称原发愈合。伤口组织修复以原来的细胞组织为主,连接处仅有少量纤维组织。伤口边缘整齐、严密、平滑,呈线状。
  (2二期愈合:又称瘢痕愈合。伤口组织缺损较大或曾发生化脓性感染,由肉芽组织填充,纤维组织大量增生,需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。修复时间长,遗有明显的瘢痕挛缩或瘢痕增生,影响外观和功能。
  3.影响创伤愈合的因素
  (1)年龄:老年人皮肤萎缩、末梢循环差、巨噬细胞功能及蛋白合成减弱等而影响愈合。小儿及青年人合成代谢旺盛,愈合迅速。
  (2)慢性疾病:原有的慢性疾病,如糖尿病等,可成为感染的诱因。慢性消耗性疾病、免疫力低下将直接影响愈合。
  (3)伤口特点:穿透性伤口,有时仅皮肤愈合,而深层组织可因缺损或感染而延迟愈合。深而大的伤口愈合时间亦较长。血运良好的部位愈合快。关节处伤口,若制动不严,可致新生组织再度损伤而影响愈合。
  (4)感染和异物:各种致病菌可损害组织细胞和基质,导致化脓性感染并抑制愈合。存留在伤口内的异物或坏死组织可引起异物反应和局部感染,使伤口不愈。
  (5)营养状况:营养不良、低蛋白血症者的创面往往愈合不良且强度低,伤口易裂开。肥胖者可因脂肪组织血液灌注差,愈合较慢而强度差。维生素及铁、锌等微量元素缺乏,影响合成代谢与细胞呼吸,使创口愈合延迟。
  (6)糖皮质激素:糖皮质激素抑制炎症渗出、成纤维细胞和胶原蛋白合成,分解胶原纤维,妨碍愈合;修复期,可使瘢痕停止增殖并软化。
  (7)缝合技术:缝合张力过大、过紧,可致创缘血运不良,不利于愈合。而缝合过松、对合不良亦不利于愈合。
  (8)心理压力:长期处于不良心理环境中的伤员愈合能力差。

  四、临床表现
  因创伤的原因,部位、程度等不同,临床表现亦各异。
  1.局部症状
  (1)疼痛:创伤后疼痛程度不一,一般在伤后23日后逐渐缓解。但严重损伤并发休克时,伤员常不诉疼痛;内脏损伤所致的疼痛常定位不确切。若疼痛持续或加重,则可能并发感染。
  (2)局部肿胀:因受伤局部出血和创伤性炎症反应所致。可伴有发红、青紫、淤癍、血肿或肿胀。严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍。
  (3)功能障碍:因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。神经或运动系统损伤所致的功能障碍有定位诊断价值。
  (4
伤口:是开放性损伤特有的征象。常见的有;
  1)挫伤:多为表浅软组织挫伤,表现为局部肿胀、触痛或皮肤红、青紫,系真皮与深筋膜间或加以浅层肌肉组织细胞受损、微血管破裂出血,继而发生炎症反应所致。
  2)擦伤:伤及皮肤表层,表皮及部分真皮被不规则地刮除。
  3)刺伤:多由金属、木质等尖刺所致。伤口深浅、长度不一。可能有异物存留。
  4)切割伤:多因锐器、切削器所致,切口长度、深度各不相同。创缘较平整,出血可渗、可涌,小动脉破裂可喷射出血。伤口多有炎症反应,伴有疼痛和红肿。
  5)撕裂伤:伤口不规则,浅表和深部组织撕脱、断裂。
  6)穿透伤:致伤器具经皮肤或黏膜穿过深层组织,达到体腔及器官,或穿通后由对侧穿出,形成第一伤口和第二伤口。此类伤口虽然较小,但常致体腔内脏器严重损害,造成体腔开放、大出血、脏器破裂、穿孔或异物滞留。
  伤口按清洁度可分为三类:
清洁伤口:通常指无菌手术切口。意外损伤的伤口经过清创处理后使其污染减少,甚至变为清洁伤口,可获一期愈合。污染伤口:指被异物或细菌沾染、但未发生感染的伤口,一般指伤后8小时以内处理的伤口。对其处理的主要方法是清创术,使其尽量转化为清洁伤口。感染伤口:指已发生感染的伤口,这类伤口多需换药治疗,以获二期愈合。
  伤口并发症 影响伤口愈合甚至威胁生命的三种主要并发症是:
   (1)伤口出血:指发生在手术或意外伤害性伤口48小时内的继发性出血,也可发生在修复期任何时段。
   (2)伤口感染:各种伤口均有发生感染的可能。化脓性感染是最为常见的并发症,主要表现是持续性的炎症反应,如体温升高、心率增快、白细胞增高;伤口出现红、肿、热、痛,已减轻的疼痛反而加重,有脓性分泌物出现等。
   (3)伤口裂开:指伤口未愈合,皮肤以下各层或全层完全分离。
  2.全身症状
  (1)发热:创伤出血、组织坏死分解或创伤产生的致热因子均可引发吸收热,体温一般不超过38.5℃
  (2)生命体征变化:创伤后释放的炎性介质、疼痛、精神紧张、血容量减少等均可引起心率加速,血压稍高或偏低,呼吸深快等改变。
  (3)其他:病人可有口渴、尿少、食欲不振、疲倦、失眠,甚至月经异常。

  五、治疗原则
  1.全身治疗 积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持、预防继发性感染和破伤风等支持疗法。
  2.局部治疗 损伤的局部处理应根据伤口的类型和有无污染而定。
  (1)闭合性损伤:如无内脏合并伤,多不需特殊处理,可自行恢复;如骨折脱位,应及时复位,并妥善固定,逐步进行功能锻炼;如有颅内血肿:内脏破裂等应紧急手术。
  (2)开放性损伤:及早清创缝合。如伤口有明显感染现象,应积极控制感染,加强换药,促其二期愈合。

  六、并发症和防治
  1.局部并发症
  (1)伤口出血:指意外创伤后48小时内的继发性出血,也可发生在修复期任何时段。应严密观察伤口敷料和体腔引流管的血液渗透和流出情况,评估失血量。
  (2)伤口感染:多见于开放性损伤,表现为体温升高、脉速,伤口红、肿、热,已减轻的疼痛又加重,有脓性分泌物,血象增高等。若闭合性损伤累及消化道、呼吸道或泌尿道时亦可诱发胸、腹腔内感染。伤后还可能发生破伤风、气性坏疽等特异性感染。
  (3)伤口裂开:指伤口未愈合,皮肤或皮下各层完全分离。
  2.全身并发症
  创伤后大量失血、失液、强烈的神经刺激和并发严重感染等均可引发全身性并发症,除休克外,主要有急性肾衰竭和呼吸衰竭。

  七、护理措施
  1.现场急救 若发生心跳和呼吸骤停,应立即复苏,抢救生命。必须优先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等特别危急的伤员。
  (1)保持呼吸道通畅和换气:立即清理口腔,使用通气道、加压面罩等。
  (2)控制外出血:用压迫法、肢体加压包扎、止血带或器械迅速控制伤口大出血。
  (3) 迅速补充血容量:立即开放静脉通路,输入平衡液或血浆代用品。血压低于90mmHg的休克伤员,可使用抗休克裤。
  (4)包扎、封闭体腔伤口:颅脑、胸部、腹部损伤应用无菌敷料或干净布料包扎,填塞封闭开放的胸壁伤口,用敷料或器具保护由腹腔脱出的内脏。
  (5)有效固定骨折、脱位:应用夹板或代用品,也可用躯体或健侧肢体以中立位固定伤肢。注意远端血运。污染的开放性骨折,应包扎固定。
  (6)严格监护和创伤评估:生命体征监测每515分钟一次。
  2.伤员转送
  (1
迅速:用快速运载工具送至已联系好的医院或急救中心。
  (2
安全:搬动和转运途中应防止再次损伤和医源性损害。
  (3
平稳:在救护车内,伤员应足向车头,头向车尾平卧。应用镇静剂,稳定伤员情绪。
  3.一般护理
  (1)体位和制动:多取平卧位,体位变化宜慢,以利于呼吸和静脉回流。可用绷带、石膏、夹板、支架等制动,以减轻肿胀和疼痛。
  (2)防治感染:对伤口施行无菌术处理,及时应用抗生素,开放性损伤应用破伤风抗毒素。
  (3)镇静、止痛:未确诊前慎用止痛剂。一般止痛药物和心理治疗,对多数伤口疼痛有效。使用麻醉镇痛药时,应防止呼吸抑制和/或成瘾性等副作用。
  (4)禁饮食或置鼻胃管减压。
  (5)维持体液平衡和营养:酌情选用肠内或肠外营养支持。
  4.软组织闭合性损伤的护理
  (1)观察病情:注意观察局部症状、体征的发展;密切观察生命体征的变化,注意有无深部组织器官损伤,对挤压伤病人应观察尿量、尿色、尿比重,注意是否发生急性肾衰竭。
  (2)局部制动:抬高患肢15°30°。伤处先行复位,再选用夹板、绷带等固定方法制动,以缓解疼痛,利于修复。
  (3
局部治疗:小范围软组织创伤后早期局部冷敷,以减少渗血和肿胀。24小时后热敷和理疗,促进吸收和炎症消退。血肿较大者,应在无菌操作下穿刺抽吸,并加压包扎,预防感染。
  (4)促进功能恢复:病情稳定后,配合应用理疗、按摩和功能锻炼,促进伤肢功能尽快恢复。
  5.软组织开放性创伤的护理
  (1)术前准备:做好备皮、药物过敏试验、配血、输液、局部X线摄片检查等。有活动性出血者,在抗休克同时积极准备手术止血。
  (2)配合医师进行清创手术:对污染伤口进行清洁处理,防止感染,以使伤口一期愈合。
  (3)术后护理
  1)密切观察病情:严密注视伤情变化,警惕活动性出血等情况的发生。观察伤口情况,如出现感染征象时,应配合治疗进行早期处理。注意伤肢末梢循环情况,如发现肢端苍白或发绀、皮温降低、动脉搏动减弱时,报告医师及时处理。
  2)加强支持疗法:根据脱水性质与程度,遵医嘱给予输液、输血,防治水、电解质紊乱,纠正贫血。加强营养,促进创伤的愈合。
  3)预防感染:依据伤情尽早选用合适的抗生素,达到预防用药的目的。受伤后或清创后应及时用破伤风抗毒素,预防破伤风。
  4)心理护理:安慰病人,稳定情绪,减轻心理痛苦,便于积极配合治疗。
  5)功能锻炼:病情稳定后,鼓励并协助病人早期活动,指导病人进行肢体功能锻炼,促进功能恢复和预防并发症。
  6.深部组织或器官损伤的护理
  疑有颅脑、胸部、腹部和骨关节等任何部位的损伤,除了处理局部,还要兼顾其对全身的影响,加强心、肺、肾、脑等重要器官功能的监测,采取相应的措施防治休克和多器官功能不全,最大限度地降低病人死亡率。
  7.健康教育
  (1)教育病人及社区人群注意交通安全及劳动保护,遵守社会公德,日常生活中避免意外损伤的发生。
  (2)向病人讲解创伤的病理、伤口修复的影响因素、各项治疗措施的必要性。
  (3)指导病人加强营养,以积极的心态配合治疗,促进组织和器官功能的恢复。
  (4)督促病人坚持功能锻炼,防止因制动引起关节僵硬、肌萎缩等并发症,以促使患部功能得到最大程度的康复。

顶一下
(0)
0%
踩一下
(0)
0%
------分隔线----------------------------
发表评论
请自觉遵守互联网相关的政策法规,严禁发布色情、暴力、反动的言论。
评价:
表情:
验证码:点击我更换图片
 
招生方案 | 免费试听 | 报名演示
课件更新 | 网校介绍 | 答疑周刊
网校学员——快速注册通道
卫生资格考试培训
重庆时时五星彩走势图